どちらが適用?間違えないで、介護保険と医療保険

ケアーズの中村です。

本日は、「介護保険適用と医療保険適用の間違え」についてお話しいたします。

訪問看護のサービスについては、介護保険が適用される場合と、医療保険が適用される場合とがあることは、皆様も既にご存じの通りです。

年齢や疾病などによって、適用される保険が決まっていますが、紛らわしいものもあるため、間違えて請求してしまうというミスが多く発生しています。

こうした間違いを起こさないように、今回、適用される保険の確認について、改めて振り返ってみたいと思います。

訪問看護だけが介護保険適用の場合と、医療保険適用に変更となる場合があります。

訪問看護以外の様々な在宅サービスは、例えば、福祉用具の貸与やデイサービスなど、すべてが介護保険が適用されるサービスですが、唯一、訪問看護だけが介護保険適用の場合と、医療保険適用に変更となる場合があります。

前述の通り、どの保険が適用されるかを知ることは、基礎知識の中でも最重要事項ですが、それでも適用される保険を間違えて請求してしまう事例が実際に起こってしまっています。

適用される保険を間違えて請求してしまった場合、これはステーションだけの問題ではなくなってしまいます。

なぜならば、保険の違いによって、利用者様の負担金も違うからです。

もしも、保険を間違えて請求を立ててしまい、半年前に遡って取り下げをするような事態になった場合、利用者様の負担分も変更しなければならなくなります。

もし突然「半年前の請求額が違っていました。」と打ち明けられたら…

あなたが利用者だったとして、もし突然「半年前の請求額が違っていました。」と打ち明けられたらどんな行動を取るでしょうか?

(1)素直に訂正分の請求書を受け取り、支払う、若しくは還付してもらう。

(2)このステーションは信用出来ないので、訪問看護の契約をやめる。

いかがでしょうか?

ほとんどの方が(2)をお選びになると思います。

発生しがちなミスですが、利用者からしてみれば信用を大きく損なうやってはいけないミスと言えます。

このようなミスを発生させないように、今一度、適用される保険が介護保険か医療保険かを決定する、4つの確認項目を覚えておきましょう。

(1)「年齢」

(2)「介護認定の有無」

(3)「指示書の疾病」

(4)「指示書の種類」

訪問看護サービスを提供する際には、この4項目を必ずすべてチェックし、そのサービス提供が介護保険の対象となるのか?医療保険の対象なのか?

しっかりと確認して下さい。

それぞれの項目がどういった場合に、どちらの保険の対象となるかについては、複雑なため、弊社が開催する「医療・介護報酬請求事務講座」(1)<基礎知識編>にご参加頂くか、その動画教材をご覧下さい。

介護保険と医療保険とを取り違えやすいポイント

本日は、上記の確認項目の中で、介護保険と医療保険とを取り違えやすいポイントをご紹介いたします。

まず、(3)の「疾病」について注意が必要です。

利用者の方が「指定難病」だった場合、医療保険が適用されるように考えてしまいがちですが、「指定難病」であっても「19疾病」に該当せず、要介護認定を受けている方は、「介護保険適用」です。

特に、今年度の指定難病制度変更にともない、「指定難病」に該当する「疾病」が110種類と拡大していますが、上述の通り「指定難病」のうち、「医療保険適用」となるのは「19疾病」のみです。

もちろん、その他の要件で「医療保険適用」となる場合もありますが、「指定難病」というだけで「医療保険適用」とは判断せずに、まずはしっかりと「疾病」の名前を確認しましょう。

次に間違えやすいパターンとしては、(4)の「指示書の種類」に分類される「在宅患者訪問点滴注射指示書」が発行された時です。

看護師は医師の指示に基づいて、点滴などの“医療行為”を行いますが、だからといって「在宅患者訪問点滴注射指示書」による注射の指示が「医療保険適用」となるわけではありません。

もし「特別訪問看護指示書」によって注射の指示があった場合は、医療保険が適用されますが、「在宅患者訪問点滴注射指示書」の場合は、慌てて対応保険を変更せずに、確認を行って下さい。

「在宅患者訪問点滴注射指示書」は、特別管理加算の算定要件に関係がある重要な指示書ですので、早合点して動かずに、落ち着いて介護保険のまま訪問看護の提供と、請求業務を進めましょう。

繰り返しとなりますが、研修や動画を活用し、保険の対象を見定めることができるよう、知識を持って頂けたら幸いです。